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Text File  |  1991-04-22  |  3KB  |  104 lines
  1. /*Nevada Living Will Form, Para. 4440 */
  2. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY NEVADA REVISED
  3. STATUTES, SECTION 449.610
  4.  
  5.  
  6.                      DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  7.  
  8.  
  9. Date __________________
  10.  
  11.  
  12.  
  13. I, @001, being of sound mind, intentionally and voluntarily
  14. declare:
  15.  
  16.  
  17. 1. If at any time I should have an incurable injury, disease,
  18. or illness certified to be a terminal condition by two
  19. physicians, and where the application of life-sustaining
  20. procedures would serve only to artificially prolong the moment
  21. of my death and where my physician determines that my death
  22. is imminent whether or not life-sustaining procedures are
  23. utilized, I direct that such procedures be withheld or
  24. withdrawn, and that I be permitted to die naturally,
  25.  
  26.  
  27. 2. It is my intention that this directive shall be honored 
  28. by my family and attending physician as the final expression
  29. of my legal right to refuse medical or surgical treatment
  30. and accept the consequences from such refusal.
  31.  
  32.  
  33. 3. If I have been diagnosed as pregnant and that fact is
  34. known to my physician, this directive shall have no force or
  35. effect during the course of my pregnancy. I understand the full
  36. import of this directive and I am emotionally and mentally
  37. competent to execute it.
  38.  
  39.  
  40.  
  41.  
  42. Signed _________________________________________________
  43.  
  44.        @001  
  45.  
  46. STATE OF @002))))
  47.  
  48. COUNTY OF @003)))   ss.
  49.  
  50.  
  51. Dated: _________________________
  52.  
  53.  
  54.  
  55.     Then and there personally appeared the within named
  56.  
  57.  
  58. ________________________________ and __________________________ ,
  59. who, being duly sworn, depose and say: That they witnessed the
  60. execution of the within Directive to Physicians of the within
  61. named @001, that said declarant subscribed said Directive to
  62. Physicians and declared the same to be his Directive to
  63. Physicians in their presence, that they thereafter subscribed
  64. the same as witnesses in the presence of said declarant
  65. and in the presence of each other and at the request of said
  66. Declarant; that the said Declarant at the time of the execution
  67. of said Directive to Physicians appeared to them to be of full
  68. age and of sound mind and memory, and that they make this
  69. affidavit at the request of said declarant.
  70.  
  71.  
  72.  
  73.  
  74.  
  75.  
  76. ________________________________________
  77.  
  78. Witness
  79.  
  80.  
  81.  
  82.  
  83.  
  84.  
  85. ________________________________________  
  86.  
  87. Witness
  88.  
  89.  
  90.  
  91.  
  92.  
  93. Subscribed to and sworn to before me
  94.  
  95. this ________ day of _________, 19_____.
  96.  
  97.  
  98.  
  99.  
  100.  
  101.  
  102. _____________________________________________
  103.  
  104. Notary Public